申请人信息 |
公民 |
姓 名 |
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工作单位 |
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证件名称 |
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证件号码 |
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通信地址 |
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邮政编码 |
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联系电话 |
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电子邮箱 |
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法人/其它组织 |
名 称 |
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组织机构代码 |
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营业执照信息 |
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法定代表人或负责人 |
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联系人姓名 |
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联系人电话 |
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联系人电子邮箱 |
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申请人签名或者盖章 |
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申请时间 |
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所需信息情况 |
所需信息的内容描述 |
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所需信息的用途描述 |
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是否申请减免费用
□ 申请。请提供相关证明 □ 不 |
所需信息的指定提供方式(可多选) □ 纸面 □ 电子邮件 □ 光盘 □ 磁盘 |
获取信息的方式(可多选) □ 邮寄 □ 快递 □ 电子邮件 □ 传真 □ 自行领取/当场阅读、抄录 |
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□ 若本机关无法按照指定方式提供所需信息,也可接受其他方式 |
填写说明:
1. 申请表应填写完整,对没有联系方式或联系方式有误的信息恕不回复。
2.属于“公民”身份的,请在申请人信息栏填写申请人姓名、工作单位等公民信息,不必填写“法人/其它组织”信息;属于“法人/其它组织”身份的,不必填写“公民”栏信息。
3. 申请表内容应真实有效,同时申请人对申请材料的真实性负责。
4. 申请人根据本市有关规定属于低收入者的,如需免除费用,须在本表中提出,并同时提供相关证明。